Болнична бъркотия, при която трагичният футболист пропусна среща, „беше провал“
Мъж със сърдечно заболяване, който почина, след като колабира на футболно игрище, не беше прегледан от лекар в натрупването на трагедията след объркване в системата за назначаване в това, което съдебният лекар описа като "провал".
Помощник съдебният следовател Алед Груфид каза, макар че това може да не е променило трагичните събития, това е „пропусната възможност“ за Мичъл Джоузеф да обсъди нивото на антикоагуланти – лекарства, които помагат за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци – на които е бил след тежка операция, заедно с по-големи дискусии относно неговия режим на упражнения след процедурата.
Г-н Джоузеф, който беше на 33 години, играеше като краен защитник в AFC на Сейнт Джоузеф в Суонзи, когато колабира приблизително 30 минути след началото на мач на отбора срещу Maltsters Sports на 13 януари 2018 г. По-късно той беше откаран в болница Morriston и над него лекарите работеха два часа, но не можаха да го спасят.
Шест години разследване се проведе в Swansea's Гилдхол проучва обстоятелствата, довели до смъртта му. Разбра се как г-н Джоузеф е водил здрав и здравословен начин на живот и че е било „голяма изненада за всички“, когато е бил диагностициран със сърдечен проблем, който е бил открит, след като той е паднал от скеле по време на работа и е отишъл в болница за Х -ray се оплаква от възпалени ребра.
След като беше установено, лекарите го информираха за необходимата операция на митралната клапа, от която ще се нуждае. Операцията кара клапите на митралната клапа да останат по-близо една до друга, което помага да се спре кръвта да тече по грешен начин през клапата. Казаха му, че ще има проблеми по-късно в живота си, ако не се подложи на процедурата.
В последния ден от разследването г-н Груфид обясни как един от ключовите въпроси е бил необходимостта г-н Джоузеф да се подложи на микроклапна регургитационна операция по времето, когато го направи, тъй като той „излезе от операция със сърцето си в по-лошо състояние, отколкото беше, когато влезе“ с ехокардиограма след процедурата – сканиране, използвано за оглед на сърцето и наблизо кръвоносни съдове – през септември 2017 г. показва наличието на тромб.
Въпреки че следствието разбра, че не е имало абсолютна необходимост процедурата да бъде извършена по това време, г-н Груфид каза, че г-н Джоузеф е направил „прагматичен и разумен“ решение да продължи с операцията, тъй като искаше да „продължи живота си“ и да създаде семейство с годеницата си Лора Дейвис. Мис Дейвис забременя, но поради трагедията г-н Джоузеф така и не успя да се срещне с дъщеря им.
Лекарите предупредиха, че въпреки че няма абсолютна необходимост процедурата да се извършва по това време, ако ако не беше направено, симптомите му щяха да „продължат да се влошават с времето“, разкри следствието. Той бе счетен за подходящ кандидат за процедурата, тъй като е асимптоматичен с процедурен риск от по-малко от 1%.
Друго ключово притеснение на семейството на г-н Джоузеф беше дали е трябвало да му се дава варфарин като антикоагулант за по-дълго време отколкото трите месеца, като един медицински документ ги притеснява особено, тъй като предполага, че той трябва да го има за една година вместо това. Преглеждайки доказателствата, г-н Груфид каза, че всички клинични свидетели са се съгласили, че три месеца е правилният период от време и че е било грешка в рецептата да се посочи повече от 12 седмици, което може да е „нанесло повече вреда, отколкото полза“. На г-н Джоузеф също бяха предписани рампирил и бисопролол.
През август 2017 г., три месеца след операцията, г-н Джоузеф завърши колоездене от Париж до Суонзи, за да събере пари за фонда Paul Popham, които му бяха дадени съгласие за извършване от лекари. Обръщайки се към дискусиите относно нивото на упражнения, които медицинските специалисти биха препоръчали на г-н Джоузеф след операцията, г-н Груфид каза: „Моето мнение е, че пациентите ще се възползват от по-добра дискусия относно упражненията след операцията. Не мога да открия, че е имало не успее, но може да помогне на бъдещите пациенти да се справят с проблемите, връщайки се към активен начин на живот, макар и безопасно. компютъризирана система не се актуализира и не се осъществява. Мартин Хийтли, асоцииран специалист по кардиология в Здравния съвет на университета в Суонзи Бей, бе помолил устно г-н Джоузеф да се върне в рамките на две седмици, в опит да противодейства на изоставането на комуникационните системи на здравния съвет, но той не присъства, тъй като никога не е получил писмено потвърждение за неговото назначаване.
Г-н Груфид каза: „Едно е да ти кажат, че е уговорен час, но ти искаш потвърждение за това. Объркването на системата за назначаване беше недостатък, тъй като беше пропуснах възможността да обсъдя увеличената доза лекарства и да проведа повече дискусии относно режима на упражнения. Но не мога да кажа, че това е фактор за смъртта на Мичъл. играейки футбол, поради обширни белези и хипотрофия. Сърцето му се е увеличило до 610 грама. За контекст, сърцето с нормален размер е 489 g.
Г-н Gruffydd върна заключението за смърт от естествени причини. Разследването разбра, че след смъртта на г-н Джоузеф е въведена система за „формуляр за резултатите“, която посочва дали пациентите трябва да бъдат повикани отново или да бъдат изписани. Сега той вижда писмо, което е физически предадено и изпратено по имейл като вторична мярка.
Коронерът добави: „Надявам се, че ще спре други семейства да преминават през същата болка, през която е преминало семейството на Мичъл. Това адресира опасенията, че разбраха, че объркването е довело до това, че Мичъл не е бил видян отново и до възможните разклонения на резултата."
